Анкета участника

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

   
   

2. Число, месяц и год рождения _______________________________________________________

   
   

3. Учебное заведение, класс _________________________________________________

   
   

   
   

4. Место жительства  ________________________________________________________________

   
   

5. Несколько слов о себе (какой/какая ты) _____________________________________________

   
   

   
   

6. Наименование произведения_________________________________________________________

   
   

7. Жанр произведения (рассказ, сказка, повесть, стихотворение, роман)___________________________________________________________________________

   
   

   
   

8. О чем твое произведение __________________________________________________________

      9. Фамилия, имя отчество контактного лица (законного представителя, родителя) _________________________________________________________________________________

     10. Телефон и эл. адрес контактного лица (законного представителя, родителя): _________________________________________________________________________________

  Дата ____._________________. 2017 г.           

 _______________ (______________________)

                                                                                       (подпись)              (фамилия и инициалы)